A volte lo lascio cadere un attimo Il pensiero di essere viva Conoscere una gioia anonima E concepirne una più pazza Consola un dolore così enorme Che se tutto il giorno dilaniasse senza un istante di sollievo Parrebbe ancora troppo lontana la morte Il delirio Inganna il disgraziato per cui il patibolo sorride Il dondolio dell’amaca culla le teste Vicinissime al Paradiso Una scogliera che esce comoda dal mare Consuma l’orizzonte fragile Il marinaio non s’accorge del colpo Finchè è già oltre il dolore EMILY DICKINSON   Sommario Alcuni dati Anoressia nervosa Sviluppo della patologia Vomitare nell'Anoressia Autolesionismo Bulimia nervosa Somiglianze tra Anoressia e Bulimia I disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati Cause dell'Anoressia e della Bulimia Diagnosi e terapia Bibliografia

2)La Bulimia nervosa è stata per lungo tempo considerata una variante dell’Anoressia o una particolare forma di obesità. Solo negli ultimi anni compare nella letteratura come un disturbo autonomo, la cui caratteristica essenziale è la presenza di crisi bulimiche, il ripetersi cioè di episodi di ingestione di una grande quantità di cibo. Alla crisi bulimica seguono alterazioni dell’umore quali depressione e sentimenti di colpa, ed una serie di comportamenti tesi a sbarazzarsi del cibo ingerito o a prevenire l’aumento del peso che ne deriverebbe. Mentre l’ Anoressia si manifesta attraverso una restrizione più o meno radicale dell'alimentazione, accompagnata da un continuo pensare e rimuginare sul cibo. Nella bulimia al contrario la persona è impegnata nel consumo continuo del cibo e nel suo rigetto. L'anoressica tenta di non mangiare niente, la bulimica di mangiare tutto.                                                                                                                                                 Le abbuffate delle bulimiche consistono tipicamente nel mangiare grandi quantità di cibo, spesso ad alto contenuto calorico. In genere questo viene fatto in segreto e può continuare per anni senza che gli altri se ne accorgano. Il comportamento compensatorio utilizzato più frequentemente è il vomito autoindotto, ma possono esservi anche abuso di lassativi e di diuretici, digiuno e attività fisica eccessiva. Lo scopo di questo comportamento è di "neutralizzare" l'abbuffata. È un tentativo di alleviare il senso di colpa provocato dall'abbuffata e di minimizzare ogni aumento di peso che si potrebbe verificare di conseguenza. Il comportamento compensatorio probabilmente è più distruttivo dell'abbuffata per due ragioni. In primo luogo, ha un maggior numero di pericoli fisici e medici. In secondo luogo, tale comportamento aiuta a legittimare l'abbuffata; cioè il comportamento compensatorio, neutralizzando l'abbuffata stessa, aumenta la probabilità che questa in futuro si verifichi di nuovo.                                                                                                                                                           

Le Somiglianze tra Anoressia e Bulimia comprendono la preoccupazione per la dieta, il cibo, il peso e la taglia; il disagio quando si è a tavola con altri e la ricerca dell'approvazione. Inoltre, molte bulimiche in precedenza sono state anoressiche, e molte di quelle che non lo sono state desiderano poterlo essere, cioè riuscire a non mangiare.
Per quanto simili, l'anoressia e la bulimia sono anche parecchio diverse. Una delle differenze riguarda la negazione del problema; l'anoressica nega a sé e agli altri che esista un qualsiasi problema o comportamento alimentare anormale, mentre la bulimica di solito nega l'esistenza del problema con gli altri ma riconosce che la sua alimentazione è anormale. L'anoressica, inoltre, è sempre sottopeso (almeno il 15% al di sotto del peso corporeo consigliato), mentre la bulimica può essere sottopeso, normopeso o sovrapeso. La distorsione dell'anoressica è in genere più grave di quella della bulimica. Infine, l'obiettivo dell'anoressica è di perdere più peso, mentre l'obiettivo della bulimica è di raggiungere un peso o una forma ideali, spesso irrealistici.
Come le pazienti anoressiche anche le pazienti bulimiche presentano alterazioni della percezione corporea, dalla valutazione visiva, alla soglia percettiva tattile e pressoria.

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3) I disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati(EDNOS) sono quelli che non soddisfano i criteri di nessun specifico DCA e che spesso rappresentano delle forme borderline che potrebbero successivamente trasformarsi in anoressia o bulimia.
Tra questi ricordiamo: i casi in cui tutti i criteri della anoressia sono soddisfatti ma in presenza di un ciclo mestruale normale; tutti i criteri della anoressia soddisfatti ma con peso corporeo che si mantiene nei limiti della norma; tutti i criteri della bulimia sono soddisfatti ma con crisi meno frequenti; ruminazione; disturbo da alimentazione incontrollata che come la bulimia è caratterizzato da grandi abbuffate, ma non mette in atto comportamenti eliminatori di compensazione.

Cause dell’Anoressia e della Bulimia.
Nella società contemporanea il corpo deve essere magro ed efficiente. L'immagine sociale del corpo spinge a credere che per avere successo bisogna essere costantemente in forma. Si determina così una preoccupazione costante riguardo alla propria immagine.
In alcuni casi, la persona assimila la magrezza come il valore più importante e questo causa una restrizione del regime alimentare o comunque una difficoltà nei rapporti con il cibo. Si tratta di problemi che possono essere transitori oppure possono consolidarsi in relazione agli incontri "buoni" o "cattivi" che si fanno. Ad esempio un partner che inciti alla magrezza può produrre l'effetto di consolidare l'adesione all'ideale del corpo magro.
Esistono disturbi dell'alimentazione che sono legati ad un progetto di dieta.
Nello sforzo di aderire a questo ideale uomini e donne si impegnano in progetti alimentari che servono per realizzare l'ideale, ben lontani dal perseguire la propria felicità. Il fallimento di questo progetto viene vissuto come fallimento della propria identità sociale. La depressione può essere allora l'effetto della constatazione della differenza tra il proprio corpo e l'ideale. Questo ideale è alla base della grande diffusione delle diete e delle attività sportive dedicate alla cura del corpo.
Le donne in particolare, sono più esposte alla sofferenza prodotta da questa tensione verso l'ideale sociale, in quanto il corpo magro è l'ideale della bellezza contemporanea. Nonostante la molteplicità di ipotesi avanzate per spiegare questo diffuso fenomeno, appare condivisa l’idea di un adeguamento a quei modelli culturali che prospettano ideali di bellezza improntati a standard esagerati di magrezza. Sotto il profilo psicologico e sociale, i fattori che vengono ritenuti più frequentemente implicati nell’insorgenza dei disturbi alimentari riguardano la bassa autostima, il perfezionismo, la depressione, l’impulsività, la distorsione dell’immagine corporea, la carenza di rilevanti rapporti sociali e le difficoltà nelle relazioni interpersonali.
Secondo gli studi portati avanti dal premio nobel Rita Levi Montalcini, invece una delle cause dell’insorgenza di disturbi alimentari sarebbe da ricercarsi nella genetica.
Oggi in ogni caso la teoria più acreditata è quella portata avanti da studiose come la Sellini Palazzoni e la Bruch, che pur avendo condotto le ricerche ognuna per proprio conto e indipendentemente l’una dall’altra sono arrivate a conclusioni piuttosto simili. Le due autrici sostengono che i più gravi disturbi del comportamento alimentare sono dovuti essenzialmente ad un organizzazione cognitiva scompensata che si è formata nei pazienti già dalla prima infanzia e che trova nell’Anoressia e nella Bulimia la sua espressione più eclatante e più terribile.
Fin dalla tenera infanzia le modalità di attaccamento sono caratterizzate da ambiguità e dall’incertezza. I genitori si trovano ben presto davanti ad un figlio senza l’incoscienza della gioventù o la tranquillità dovuta ad una matura riflessione. A volte l’ambiguità nasce da una maternità indesiderata o dal riporre nel bambino le speranze di salvare un matrimonio in crisi.
Incontriamo madri e padri insicuri nel proprio ruolo genitoriale, che cercano di compensare spesso maldestramente le loro carenze affettive. Ci troviamo di fronte a bambini che hanno avuto tutto dal punto di vista materiale, ogni loro desiderio veniva esaudito anche prima di essere espresso. Le madri fin dalla nascita dei loro figli cercano di nascondere le loro incertezze concentrandosi sull’alimentazione, utilizzandola come modalità principale per entrare in contatto con il neonato. I padri sentiranno di essersi fatti un “bel regalo” e tratteranno il bambino come tale. Senza arrivare alle modalità estreme delle famiglie di psicotici, lo stile comunicativo che ci troviamo davanti è incerto e frammentario. Gli scambi tra genitori e figli si svolgono all’insegna dell’indefinitezza, il bambino genera incertezze nei genitori che a loro volta creano turbolenza e confusione nel tentativo di organizzazione della conoscenza del bambino stesso.
Nel proseguimento dello sviluppo le figure genitoriali si assestano nel loro ruolo indefinito. La madre , più o meno rassegnata ad un ruolo che non accetta, sacrifica le sue aspirazioni per dedicarsi totalmente al figlio, diventando così iperprotettiva e invadente. Manifesta la sua ambiguità e la sua rabbia repressa verso il marito che critica apertamente solo quando non c’è.
Il padre è una figura secondaria per lo più assente che alterna periodi di brevi e seduttive presenze e di lunghe fughe, viene spesso percepito dai figli come deludente.
Ci si trova di fronte a copie perfette,il cui formalismo forzato nasconde ipocrisie e opportunismi.
Si stabilisce all’interno della famiglia uno stile indefinito caratterizzato da comunicazioni contraddittorie, con pochi scontri emotivi e molte critiche e giudizi impliciti. I figli cercano continuamente di uniformarsi al modello corrente per essere accettati ed evitare le critiche, mai fatte apertamente ma vissute in maniera pesante. Si crea così un ambiente in cui ognuno tende a contribuire al mantenimento dell’equilibrio, in una situazione di reciproco controllo tipica della famiglia invischiata.
Nel corso della fanciullezza i bambini vengono descritti come i classici figli d’oro, bravissimi a scuola ubbidienti e disciplinati. I genitori di pazienti DCA parlano di figli perfetti senza nessun problema fino all’adolescenza. Mentre i diretti interessati riferiscono di un infanzia triste, piena di infelicità e frustrazioni, in cui non potevano mai esprimere le loro opinioni per paura di essere giudicati. Anche verso le persone significative che non fanno parte della famiglia si tende sempre a mostrare il proprio lato migliore, ma senza una reale felicità.
Nell’adolescenza, si manifesta una sorta di disturbo dell’autoconsapevolezza. Il ragazzo non riesce a sentirsi padrone delle proprie azioni e sensazioni, e a raggiungere un senso di padronanza del proprio corpo. La famiglia caratterizzata dall’invischiamento non riesce a sopportare la presenza di un figlio adolescente. Al naturale cambiamento del figlio, che si presenta con nuove mentalità di pensiero, viene contrapposta una rigida organizzazione basata sul controllo, incentrata su un tentativo di intrusione, al fine di controllare il pensiero astratto del figlio che potrebbe generare pericolo nell’equilibrio familiare. La madre anticipa costantemente al figlio come sono e come andranno le cose nel mondo, cercando di sostituirsi ai suoi sistemi di rappresentazione, aspettative e dialoghi interni.
Anche nell’rapporto con i coetanei, nella scuola, negli sport e nell’amore i ragazzi con organizzazione cognitiva DPA (disturbi alimentari di origine psicogena) non riescono a trovare soddisfazioni e conferme, anzi essi si aspettano sempre il massimo da ogni situazione, andando così incontro a cocenti delusioni, ed anche nei casi di successo si adoperano per mettere alla prova gli altri in modo tale da poter rimanere comunque delusi. Tali situazioni provocano fluttuazioni emotive che vengono interpretate sia come inadeguatezza personale, sia come incomprensione da parte degli altri, aumentando così il rischio di ulteriori insuccessi.
Ha così inizio una vera e propria strategia intorno all’alimentazione, unico campo in cui si sente di avere ancora una certa autonomia. Le aspettative di rifiuto provocano disorientamento e sensazioni di vuoto che si colmano con mangiate eccessive tipiche della crisi bulimica. La possibilità del recupero dell’autostima è invece legata al mantenimento di ferree diete. Il proprio aspetto fisico diventa così il modo migliore per evitare il giudizio degli altri.
Nel sesso maschile sono meno frequenti disturbi alimentari con cospicue variazioni di peso ( anche se sono in aumento), ma si possono trovare altri modi per gestire in modo confuso l’immagine di sé. Troviamo sovente difficoltà nell’applicazione allo studio: si comincia ad andar male a scuola pur restando tutta la sera a studiare. Possono inoltre comparire comportamenti autolesivi o cleptomaniaci e la ricerca di incidenti e risse, quasi a fornire l’immagine di se più negativa, questi comportamenti anche se in misura minore si possono riscontrare anche fra le ragazze, insieme all’uso di droghe e alcol, soprattutto nei casi di bulimie accompagnatiti da depressioni particolarmente acute.

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Diagnosi e Terapia
Il paziente generalmente si presenta all’attenzione del medico in uno stadio abbastanza avanzato della malattia con un aspetto emaciato ed in evidente sottopeso (anoressia), ai quali si aggiungono :
Ciclo mestruale irregolare. Benché irregolarità mestruali o addirittura la perdita del ciclo mestruale (amonorrea) si verifichino più spesso quando il soggetto è sottopeso, problemi analoghi si verificano anche con persone bulimiche normopeso.
Problemi gastrici e intestinali. Ci possono essere dolori causati dal trauma fisico del vomito, spasmi dovuti all'abuso di lassativi o dilatazione notevole dello stomaco per le grandi abbuffate. Sono problemi frequenti anche la stitichezza e la diarrea.
Secchezza della cute. Questo stato è conseguente alla disidratazione o perdita d'acqua dovuta al vomito e all'abuso di lassativi o diuretici
Problemi ai denti e alle gengive, compresi l'erosione dello smalto dentale e l'aumento delle carie. Questi problemi sono causati dall'acido gastrico presente in bocca durante il vomito autoindotto.
Squilibrio elettrolitico. Potenzialmente questo è il problema o effetto collaterale più grave. La condotta di eliminazione determina la fuoriuscita degli elettroliti potassio, cloruro e sodio. Questi elettroliti in realtà sono ioni con cariche elettriche, necessari al funzionamento corretto di tutti i maggiori apparati del corpo. Da uno squilibrio elettrolitico possono derivare molti problemi, ma i più seri sono le aritmie cardiache e addirittura la morte.
Ingrossamento e gonfiore (edema). Il gonfiore è causato dalla disidratazione dovuta alla condotta di eliminazione, che viene seguita dalla ritenzione idrica "da rebound". Di solito il gonfiore peggiora dopo che il comportamento purgativo è cessato.
Disturbi alla gola e all'esofago. Anche questi problemi sono causati dal trauma fisico del vomito autoindotto.
Ingrossamento della ghiandola parotidea (sottomandibolare). Questo ingrossamento, che a volte assomiglia agli orecchioni o richiama l'aspetto di un roditore, è causato dal vomito.
Ad eccezione dell'erosione dello smalto dentale, la maggior parte di questi problemi può essere corretta ed è reversibile una volta che i comportamenti bulimici cessano. Questi sintomi sono caratteristici sia della bulimia che dell’anoressia con abbuffate e comportamenti compensatori.
La terapia è ardua e difficile, si consiglia l’allontanamento dalla famiglia e una psicoterapia analiticamente orientata. È importante che qualunque trattamento psicoterapico sia affiancato da un costante controllo delle condizioni fisiche. L’ospedalizzazione è sempre un trattamento possibile, qualche volta è l'opzione migliore. Quando la salute della persona è stata gravemente compromessa, questa ha bisogno di andare in ospedale.  In condizioni di emaciazione (anoressia) occorre il ricovero e            l’alimentazione per sondino gastrico, con integrazioni vitaminiche utili a far recuperare alla paziente un peso minimo di sicurezza. Quando le abbuffate e i comportamenti compensatori sono intensi, eccessivi, fuori controllo, ha bisogno di un ricovero ospedaliero (bulimia). Al tempo stesso, se non si trova in queste condizioni, forse è meglio che sia curata ambulatorialmente. La bulimia e l’anoressia sono  un disturbo del controllo. Se vogliamo aiutare le pazienti ad avere maggiore controllo sull'alimentazione, le emozioni e la vita, l'ospedale non è la scelta ottimale. L’ospedale la priva del suo controllo in quanto è lo stesso ospedale che la controlla. Ovviamente, questo non è il modo ideale per insegnarle come controllarsi.
Le pazienti tendono a rifiutare i trattamenti in quanto scarsamente critiche nei confronti della loro patologia e anche per negare conflitti e la dipendenza, oltre che mantenere un controllo dominante in ambito familiare. In caso di pazienti bulimici il trattamento psicoterapeutico è invece sovente richiesto dalla stessa paziente che ha consapevolezza della propria malattia e trova motivazioni nel disagio interpersonale e nel fallimento dei propri tentativi di controllare le crisi bulimiche. Anche in questo caso però il percorso terapeutico è particolarmente difficile a causa della presenza di impulsività, di intensi sentimenti di colpa e vergogna, di uno stile narcisistico delle relazioni e di aspetti potenzialmente distruttivi per la relazione stessa.
Spesso si ha la tendenza a curare il sintomo trascurando l’aspetto psicologico della malattia. Il criterio migliore è, quindi, quello sottrattivo, cioè di non nutrire con un sapere sulle regole alimentari, su come comportarsi, su calorie, diete ecc., ma di offrire uno spazio di ascolto dove finalmente non ci sia qualcuno con la risposta pronta, che pretenda di sapere cosa sia meglio per il soggetto, ma che innanzi tutto lo riconosca come tale, rispettando quindi la sua scelta comportamentale con il cibo come necessaria in quel momento. Viene offerta la possibilità di riflettere sulle ragioni di questa scelta, di scoprire prima di tutto che delle ragioni ci sono e che sono al singolare, vengono dalla parte più profonda del soggetto, dal suo inconscio. Ma attraverso questo lavoro avviene anche un rafforzamento della percezione della propria unicità, diversità, il confronto con i propri desideri e quindi la possibilità di fare delle scelte senza avere più la sensazione di essere in balia delle richieste dell’Altro. L’approccio medico deve partire innanzitutto dall’ascolto attento e rispettoso delle esigenze della paziente, dall’interpretazione e la spiegazione della storia sintomatica alla luce delle conoscenze mediche pur partendo dal suo punto di vista (che vive di forti rinforzi psicologici), dal chiarimento dei pregiudizi nutrizionali che sono mezzo di giustificazione del comportamento alimentare, dalla interessata risposta a tutte le domande della paziente, dalla definizione di un possibile rapporto terapeutico e del proprio ruolo di medico.
Tutto ciò nel tentativo ultimo di creare le condizioni per spostare l’attenzione della paziente dal problema Cibo a quello interiore reale. Si apre una frattura fra l’evidenza della magrezza e la realtà della propria problematica interiore, fino al recupero finale del giusto rapporto con il cibo e la propria immagine corporea. Portando la stessa paziente a vivere la realtà interiore accettando e chiedendo lei stessa di poter lentamente e gradualmente intervenire sulla sua condizione fisica ed alimentare.
Il trattamento è essenziale perchè la maggior parte delle pazienti non è in grado di superare questo complesso disturbo da sola. Sfortunatamente moltissime hanno paure e preoccupazioni riguardo al trattamento che le rendono apprensive nella ricerca dell'aiuto professionale di cui hanno bisogno. Nonostante la maggior parte di queste paure e preoccupazioni sia infondata, influenza comunque le decisioni della bulimica e dell’anoressica circa la terapia.
Nella psicoterapia individuale, il terapeuta lavora solo con la paziente nel tentativo di determinare come si sono sviluppate le difficoltà alimentari e come si potrebbero cambiare, e di cominciare il processo di cambiamento. Anche se molte assumono gli stessi comportamenti, ogni persona è unica e richiede un approccio terapeutico tagliato su misura per le sue necessità. La terapia individuale fornisce questo approccio specifico.
La terapia familiare coinvolge non soltanto l'individuo ma anche i membri della famiglia che in qualche modo hanno un ruolo nelle sue difficoltà. Di solito ci sono interazioni o dinamiche che operano all'interno della famiglia e che mantengono la bulimia e l’ anoressia. L’obiettivo della terapia è di modificare le interazioni o le dinamiche familiari maladattive attraverso la collaborazione e l'assistenza dei membri della famiglia. Se queste modifiche vengono completate con successo, il bisogno del DCA da parte del soggetto e nella famiglia dovrebbe diminuire.
Di tutte le modalità di trattamento, la terapia di gruppo è stata probabilmente la più efficace, nel produrre un cambiamento terapeutico. Con terapia di gruppo ci riferiamo ad un gruppo costituito da persone con disturbi alimentari. Il trattamento di gruppo offre parecchi vantaggi.

Il gruppo di auto-aiuto per la bulimia e l’anoressia è analogo al gruppo terapeutico sotto alcuni aspetti, e piuttosto diverso per altri. Il gruppo di auto-aiuto è un gruppo di sostegno piuttosto che un gruppo terapeutico. Mentre l'obiettivo del gruppo terapeutico è di promuovere il cambiamento terapeutico, l'obiettivo del gruppo di auto-aiuto è di fornire il sostegno e l'incoraggiamento necessari per compiere e mantenere tale cambiamento. Come implica il nome stesso, il gruppo di auto-aiuto non è condotto da un terapeuta ma da una bulimica o da un’anoressica in via di guarigione, oppure può non avere una guida. A volte i gruppi di auto-aiuto o di sostegno sono disponibili anche per i genitori e gli amici della paziente. Nella maggior parte dei casi, questi gruppi sono gratuiti.
La terapia nutrizionale di solito è fornita da un dietologo diplomato e implica una serie di informazioni nutrizionali, ma anche la programmazione dei pasti. Molte DCA non credono di aver bisogno di informazioni sulla nutrizione. Presumono di sapere che cosa devono mangiare, solo che non riescono a metterlo in pratica. In realtà, la loro conoscenza spesso è costruita sul calcolo delle calorie e sui miti riguardanti l'alimentazione e la perdita di peso. Spesso scoprono con sorpresa che sanno poco e che molto di quello che credevano non ha in effetti alcun fondamento.
Molte pazienti non mangiano normalmente da così tanto tempo che non sanno come o cosa mangiare per alimentarsi normalmente. Con la programmazione dei pasti, viene fornito un piano alimentare fatto su misura per le loro particolari difficoltà e i loro obiettivi. Questo piano non soltanto le aiuta a sapere quando e cosa mangiare, ma anche a cominciare a normalizzare nuovamente l'alimentazione. Avere un piano alimentare riduce anche parte dell'ansia e della paura associate all'alimentazione. Nonostante alcune pazienti inizialmente non gradiscano la programmazione alimentare e facciano resistenza, molte alla fine riferiscono che questo è stato uno degli aspetti più utili del trattamento.
La terapia farmacologica implica l'uso di medicine, di solito farmaci antidepressivi, dal momento che molte bulimiche sono depresse. L’uso di psicofarmaci dovrà essere oculato e prudente date le condizioni fisiche, e intrapreso solo dopo che queste avranno raggiunto livelli perlomeno soddisfacenti.
Per quanto efficace possa essere ciascuno di questi metodi di trattamento se usato singolarmente, questi tendono a produrre un cambiamento terapeutico ancora maggiore quando vengono utilizzati insieme in un programma terapeutico multidisciplinare.