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Anoressia e Bulimia
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A volte lo lascio cadere un attimo
Il pensiero di essere viva
Conoscere una gioia anonima
E concepirne una più pazza
Consola un dolore così enorme
Che se tutto il giorno dilaniasse senza un istante di sollievo
Parrebbe ancora troppo lontana la morte
Il delirio
Inganna il disgraziato per cui il patibolo sorride
Il dondolio dell’amaca culla le teste
Vicinissime al Paradiso
Una scogliera che esce comoda dal mare
Consuma l’orizzonte fragile
Il marinaio non s’accorge del colpo
Finchè è già oltre il dolore
EMILY DICKINSON
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In questo lavoro intendo occuparmi di Anoressia e Bulimia, queste patologie stanno assumendo sempre più il carattere di un problema sociale che coinvolge individui di entrambi i sessi, ma che si manifesta in modo più eclatante nel sesso femminile.
L’anoressia e la bulimia si inseriscono nel quadro di disturbi del comportamento alimentare, ma a differenza di altre manifestazioni meno gravi e per lo più transitorie, che dipendono da eventi della vita quotidiana (un amore non corrisposto, un allontanamento da una persona significativa,ecc.), questi disturbi sono delle vere e proprie malattie che hanno delle cause più profonde da ricercarsi, come vedremo, nel vissuto familiare infantile dei pazienti. Il disturbo alimentare può quindi, a ragione, essere considerato, in questi casi, come il sintomo più eclatante e spesso anche più grave di un malessere psicologico complesso più profondo. È importante ricordare che l’anoressia e la bulimia non devono essere confuse con patologie di tipo strettamente organico, come disfunzioni del tubo digerente, che in una prima fase possono presentare una sintomatologia simile.
Alcuni dati
Anoressia e bulimia sono disturbi frequenti nei Paesi industrializzati. Sono assenti o molto rare nei Paesi poveri dell'Africa, dell'Asia e dell'America Latina. Queste malattie appaiono legate a valori e conflitti specifici della cultura Occidentale, connessi, in particolare, alla costruzione dell’identità femminile e al ruolo familiare e sociale della donna. La loro diffusione in Paesi dell'Est europeo, del Terzo Mondo e fra gli immigrati da nazioni povere verso nazioni ricche appare correlata al miglioramento delle condizioni economiche e, ancora di più, ai processi di acquisizione di modelli culturali occidentali.
L'età d’esordio cade, per lo più, fra i 10 e i 30 anni: l’età media d’insorgenza è 17 anni. Sono descritte forme, non rare, prepuberali, che insorgono prima dei primi cambiamenti somatici della pubertà, e premenarcali, prima del menarca, mai comunque prima degli 8 anni. Sono descritte anche forme tardive, perfino successive alla menopausa. In questi ultimi casi, la diagnosi differenziale deve prestare attenzione a disturbi depressivi mascherati e ricercare precedenti episodi anoressici rispetto ai quali quello attuale può essere una lontana recidiva.
Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne nel 90-95% dei casi. L’anoressia prediligeva, in passato, le classi sociali medio-alte. Negli ultimi due decenni tutti i disturbi del comportamento alimentare si sono equamente diffusi nei vari strati sociali. L'anoressia maschile non presenta differenze sostanziali, sul piano epidemiologico, rispetto a quella femminile. Anche tra i maschi l'incidenza e la prevalenza dell'anoressia sembrano in aumento negli ultimi decenni, ma forse non nella stessa proporzione del sesso femminile. Ogni 100 ragazze in età di rischio circa 8-10 soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare compresi disturbi più lievi, mentre l’incidenza di bulimia e anoressia si aggira rispettivamente intorno all’1% e allo 0,3-0,5%. La mortalità è in entrambe le forme superiore al 3% dei casi.
Come si presentano.
L'anoressia e la bulimia sono considerate le forme più estreme di alterazione dell'alimentazione, i cosiddetti DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA).
Secondo la definizione del DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994 it. Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, Masson, Milano, 1996) i DCA sono patologie complesse con componenti biologiche e psicologiche, caratterizzate da una alterazione del rapporto con il cibo ed il proprio corpo.
I DCA vengono così suddivisi in:
1) Anoressia Nervosa
2) Bulimia Nervosa
3) Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS).
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1) Anoressia Nervosa.
Le caratteristiche fondamentali dell’Anoressia Nervosa o Mentale si riassumono nella presenza di gravi comportamenti autoimposti tesi alle perdita di peso e determinati dalla paura patologica di ingrassare, associati ad alterazione della sfera endocrina. L’Anoressia Nervosa si divide in due sottotipi: L’Anoressia restrittiva e quella con abbuffate e condotte eliminatorie. I criteri generali utili ad una descrizione dell' l’Anoressia Nervosa sono i seguenti:
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Perdita di almeno il 25% del peso corporeo originale (se al di sotto dei 18 anni, la perdita del peso precedente più il mancato aumento corporeo che ci saremmo aspettati possono sommarsi per costituire il 25%);
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Intensa paura di ingrassare che non diminuisce mano a mano che il peso scende;
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Autoimposizione di digiuno da parte del paziente, determinato a modificare il proprio aspetto corporeo arrivando nei casi più gravi alla cachessia ( grave deperimento organico) ed alla morte;
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Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di peso;
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Il paziente anoressico si "sente grasso" anche quando in realtà risulta essere sottopeso secondo i criteri di valutazione correntemente applicati;
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Le preferenze alimentari sono bizzarre e spesso monotone. E' peculiare in questi pazienti il metodico interesse verso le caratteristiche nutritive di tutti gli alimenti, che vengono quindi selezionati in base a parametri molto rigidi. Mentre viene fortemente limitata l'assunzione di carboidrati, le proteine sono soggette ad attenta selezione; i grassi alimentari di qualunque origine vengono tassativamente aboliti dalla dieta;
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Il cibo non viene assunto in modo regolare. Il paziente si alimenta deliberatamente in modo discontinuo durante la giornata, evitando così anche l'aspetto conviviale legato al rituale del pasto;
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Il paziente si sottopone a rigorose quanto non giustificate prove di resistenza corporea e psichica che gli consentono di dimostrare una forza inaspettata;
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Il controllo sugli sfinteri, sull'attività motoria e sulla sensibilità al dolore divengono quindi anch'essi sintomo di questa malattia;
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Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi;
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Le pazienti anoressiche presentano mancanza di percezione non solo della fame e della sazietà ma anche del dolore fisico fino ad una vera e propria perdita della consapevolezza corporea.
L’anoressia di tipo restrittivo è la forma classica in cui la ragazza o il ragazzo, si pone come obiettivo principale quello di mangiare il meno possibile, elimina via via sempre più alimenti, salta i pasti, pratica attività fisica in eccesso col preciso scopo di bruciare calorie. Tutto questo per mantenere il sottopeso che è divenuto l'unico vero grande valore dell'esistenza. Nell’ anoressia con abbuffate e condotte eliminatorie la giovane si abbuffa di cibo, ma poi lo elimina volontariamente con vomito autoindotto e uso eccessivo di lassativi e diuretici nel tentativo di controllare il proprio peso.
L’anoressica mette in atto alcuni comportamenti particolari per restringere la propria alimentazione e organizza la propria vita in modo da ottenere questo obbiettivo. Per combattere la fame durante i "pasti" (ridotti in realtà a modesti spuntini) mangia il più lentamente possibile, interrompe i pasti non appena sente un senso di gonfiore anche minimo, o li consuma nello stesso orario, nello stesso posto e possibilmente da sola.
A volte anche la disposizione dei bicchieri e della posateria deve avere un preciso ordine, per evitare di perdere il controllo e di mangiare più di quanto stabilito in partenza. Per combattere la fame tra un pasto e l'altro, invece, assume bevande molto calde che in effetti calmano un po' la fame. Anche l'uso di spezie può servire allo scopo. Mette in atto quella che si chiama "alimentazione vicaria", cioè sviluppa il desiderio di veder mangiare gli altri. Forte è quindi la voglia che i genitori, i fratelli mangino magari proprio ciò che lei si è proibita.
È frequente inoltre che tali pazienti collezionino ricette di cucina o preparino da mangiare agli altri. Tutto ciò provoca loro piacere e sollievo. Nei momenti in cui la fame si fa più intensa compie delle vere e proprie "abbuffate virtuali", vale a dire immagina di mangiare grandi quantità di cibo, magari osservando per ore la vetrina di un negozio alimentare o guardando i cibi disegnati sulle ricette di cucina. I sogni tipici di un'anoressica riguardano sostanzialmente il cibo. Per superare il senso di colpa per aver mangiato, conta minuziosamente le calorie ingerite o che avrebbe dovuto ingerire.
Subito dopo i pasti intraprende una frenetica attività fisica (corre, cammina, balla) col preciso intento di smaltire quanto ingerito. Ciò fa diminuire enormemente il senso di colpa derivato dall'aver ingoiato quantità ritenute sempre troppo esagerate. Se ritiene di aver mangiato troppo ricorre a mezzi di compenso come sputare il cibo, indursi il vomito, usare lassativi e diuretici in quantità. Per evitare di aumentare di qualche chilo... meglio dire etto, attua un autentico controllo sul proprio corpo e sulle proprie forme. Si guarda spesso allo specchio, si prova vestiti della taglia desiderata, controlla continuamente il proprio peso sulla bilancia, si tocca il corpo per sentire le ossa (segno che le cose "stanno andando bene"). Si accorge se il cinturino dell'orologio stringe più del solito. Per evitare le critiche e la disapprovazione dei familiari tende a nascondere il più possibile il proprio comportamento. È questa un'ulteriore lotta in quanto i genitori, prima o dopo insospettiti dall'atteggiamento della figlia, inizieranno a spiarla e controllarla in ogni movimento.
Lei usa quindi per lo più vestiti larghi, con l'intento di nascondere la propria condizione fisica, racconta molte bugie su quanto ha mangiato e su quanto pesa. Nasconderà e getterà via il cibo anziché mangiarlo. Per evitare le critiche e la disapprovazione di amici e parenti evita il più possibile i contatti sociali, sia per non dover mangiare con loro (sarebbe "costretta" a mangiare di più) sia per eludere le considerazioni sul suo aspetto. Infine la grande fonte di soddisfazione di ogni ragazza anoressica è mantenere il proprio peso o calare un po' ogni giorno. Se qualcosa va bene, se ottiene un successo, se riceve un complimento, tutto viene attribuito al suo corpo magro. L'umore pertanto è direttamente proporzionale al peso e al controllo sul corpo.
Diversamente diventa triste e ipercritica e si considera un fallimento se aumenta di un etto. La sua autostima e il valore come persona dipendono quindi esclusivamente dal suo corpo.
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Sviluppo della patologia
Nell’Anoressia di tipo restrittivo e in quella con abbuffate e condotte eliminatorie si possono distinguere diverse fasi, incontriamo una prima fase comune alle due forme, in cui il soggetto decide che d’ora in poi il suo rapporto col cibo e con la propria immagine del corpo dovrà cambiare. E’ il tempo in cui il soggetto restringe le proprie abitudini alimentari, il tempo in cui si afferma una modalità, un comportamento anoressico. Spesso, in questo primo momento, le fatiche dovute alla restrizione alimentare vengono "rinforzate" (cioè elogiate e approvate) dai genitori, dai parenti e dagli amici, e ciò procura una grande gratificazione e soddisfazione personale, soprattutto se il disagio e la sofferenza di partenza erano considerevoli. L’iniziale stress dovuto alle fatiche della restrizione, viene sostituito ben presto da un maggior senso di energia e da un generale stato di benessere. Questo sembra essere un meccanismo biologico essenziale per la conservazione della specie: infatti nei momenti di carestia è necessario che qualsiasi animale o essere umano faccia fronte a tale emergenza con un innalzamento dell'umore e di vitalità, per sopportare meglio la difficoltà e mettersi alla ricerca di nuovo cibo. L’anoressico presenta dunque, in questa fase uno spiccato iperattivismo, cioè il soggetto deve bruciare l’introito calorico in eccesso che ha incorporato, attraverso un’attività fisica intensa, per mantenere il corpo sgombro da un ipotetico eccesso calorico. Questo tempo anoressico lo possiamo sintetizzare come il momento in cui il soggetto è assolutamente felice, cioè il suo ideale, l’ideale del corpo magro, domina, governa, controlla totalmente la pulsione e gli appetiti. L’ideale si afferma sulla pulsione. Il soggetto anoressico è un soggetto euforico, follemente euforico, esaltato. In questo primo tempo il soggetto non vuole curarsi, non chiama lo psicoanalista, non si rivolge alle strutture che si occupano di questo problema. Si arriva così al secondo tempo della malattia, in questo momento avviene la separazione fra le due forme di Anoressia Nervosa. In entrambe le forme di Anoressia, quando termina lo stato di benessere dovuto alla perdita di peso, la mente viene via via invasa da pensieri ossessivi riguardanti il cibo. Anche questi pensieri nascono dall'istinto naturale, che governa la persona sino a quando non trova cibo per alimentarsi e quindi sopravvivere.
Tale desiderio di nutrirsi è così intenso che la persona diventa sensibile a ogni odore, profumo e stimolo riguardante il cibo, e tutto il resto viene messo in secondo piano. Nasce così la paura di ingrassare e di perdere il controllo, e in effetti il rischio di abbuffate esiste, e per questo in tale fase si accentuano i rituali ossessivi e le regole rigide elencati in precedenza.
L'umore diviene depresso, irritabile, ansioso, e genitori e parenti che circondano la ragazza cominciano a criticarla con insistenza. Il soggetto non è più felice, l’ideale del corpo magro, del corpo anoressico è sfasciato dal ritorno della pulsione. Ma mentre nell’Anoressia restrittiva il soggetto resiste alle tentazioni del cibo ed entra in una drammatica terza fase, che vedremo fra poco, nell’ Anoressia con abbuffate e condotte eliminatorie, detta anche Bulimica, la pulsione domina l’ideale, è il momento della crisi bulimica, in cui il soggetto è costretto a mangiare quantità infinite di cibo e dunque a mettere a repentaglio l’ideale del corpo magro.
La crisi bulimica dunque è il punto in cui il progetto anoressico di edificazione del corpo come corpo estetico, si frantuma. La bulimia è il fallimento dell’anoressia. Il soggetto non è più felice, ma è disperato, affogato nel senso di colpa, è depresso, può chiedere aiuto in questo secondo tempo; sono tempi più fecondi, i tempi di crisi. Può chiedere aiuto, anche se spesso questo vuol dire, “mi faccia tornare ad essere anoressica com’ero”, cioè come posso tornare al tempo uno. Dagli anni sessanta in poi sono in aumento i casi di Anoressia Nervosa con crisi Bulimiche, circa il 90% dei casi hanno queste caratteristiche fenomeniche, circolarità, alternatività di anoressia, bulimia; mentre sono in diminuzione quelli di Anoressia Restrittiva che restano molto forti soprattutto in Giappone.
L’Anoressia restrittiva come abbiamo accennato entra a questo punto nella terza fase, in cui si accentuano sempre più le emozioni negative; vengono anche compromesse le funzioni delle attività mentali superiori come la concentrazione, la memoria, la capacità di giudizio critico.
Se nella seconda fase è ancora possibile studiare e ottenere buoni risultati a scuola, in questa ci si trova nell'impossibilità di seguire una normale attività sia scolastica che lavorativa.
Quando la perdita di peso è particolarmente accentuata, l'iperattività viene incrementata. Frequenti sono inoltre i disturbi del sonno. Infine, per una percentuale di ragazze che vanno incontro alla morte, nei mesi che precedono questo tragico evento scompare l'ossessione per il cibo e compare un profondo stato di depressione e di astenia. A questo punto le capacità logiche e critiche sono a tal punto compromesse che la ragazza non si rende più conto di cosa sta succedendo, e solo se obbligata e fisicamente costretta a mangiare è possibile un recupero, pena la morte. Da quanto detto si comprende come man mano che il dimagrimento si fa più severo la mente viene invasa sempre più dalla paura di perdere il controllo e di ingrassare. Questo pensiero diventa col tempo l'unica legge che governa la mente di queste ragazze, al punto che diventa impraticabile ogni tentativo di convincerle a un trattamento se non quando toccano il fondo. Dopo la guarigione molte ragazze hanno affermato che solo nella fase iniziale la capacità di comprensione era intatta, e il pensiero orientato verso un forte desiderio di dimagrire, mentre dalla seconda fase in poi la lucidità di ragionamento era compromessa.
Questo fa capire che la motivazione al trattamento dovrebbe iniziare quanto prima, nella seconda fase almeno, altrimenti solo un forte processo di costrizione può far desistere una ragazza dal perseverare. Sia l’Anoressia bulimica che quella restrittiva sono patologie cosiddette mentali, ma tra quelle mentali, sono una delle cause più frequenti di mortalità, cioè si muore di Anoressia. Si può arrivare alla morte per gli effetti di indebolimento generale dell’organismo, per l’abbassamento delle difese immunitarie, con tutti i rischi e gli effetti medico-organici connessi. Si può morire nella fase bulimica per soffocamento, e a volte per rottura meccanica dello stomaco, quando per esempio si incorpora troppo cibo. D’altro canto bisogna ricordare che se presa in tempo e con le dovute terapie, di cui parleremo diffusamente in seguito, dall’ Anoressia e dalla Bulimia si può guarire.
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Vomitare nell'Anoressia
La pratica del vomito non appartiene solo all’universo della bulimia, ma anche a quello dell'anoressia.
Il vomito nell'anoressia ha delle radici molto più profonde che nella bulimia, ha un significato simbolico ed un travaglio emotivo che va oltre quello della bulimia.
Nella bulimia, infatti, il vomito è una pratica "compensatoria" delle abbuffate, è sempre conseguente all'alimentazione.
Chi vomita in anoressia, invece, solo in una piccola percentuale di casi lo fa per compensare gli effetti di un pasto.
Le condotte eliminatorie nell'anoressia rientrano infatti nella dinamica del senso di colpa che sottende il disturbo. Nell'anoressia nervosa vomitare significa essenzialmente punirsi, non necessariamente per un pasto meno "sacrificato" del solito; molto più spesso il bisogno di punirsi scatta tutte le volte in cui ci si sente in colpa per un'azione o per un pensiero, ogni qual volta ci si senta responsabili per non aver tenuto fede al patto di "impeccabilità" che ogni ragazza anoressica stipula segretamente con la bilancia.
Per questa ragione il vomito in anoressia può avvenire indistintamente a stomaco pieno o a stomaco vuoto, ed anzi questa seconda condizione è tanto più frequente quanto più il vomito simbolizza l'autopunizione.
Se questa pratica ha delle conseguenze assai dannose per l'organismo, ne ha almeno altrettante sulle psiche.
Vomitare a stomaco vuoto significa infatti per lo più rimettere succhi gastrici, il più delle volte causando delle lacerazioni all'esofago, a causa della maggiore intensità dello sforzo che bisogna esercitare per indurlo, con conseguenti emorragie, che possono raggiungere entità anche notevoli.
Se, da un lato, il sangue è una conseguenza "meccanica" del gesto attraverso cui ci si provoca il vomito, (e questo fa parte delle conseguenze fisiche), dall'altro lato sul versante psichico, "vomitare sangue" significa avere la prova tangibile di "essersi punita abbastanza"; la vista del sangue, il terrore che questo genera, costituisce la testimonianza che la punizione è stata sufficientemente cruenta, sufficientemente all'altezza della colpa commessa. Questo meccanismo si inserisce in un ciclo di rinforzi, secondo cui vomitare diventa una valvola di sfogo sempre più frequente, una strada sempre più battuta, e da cui sempre più difficilmente si riesce a venir fuori.
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Autolesionismo
L'autolesionismo può presentarsi sia come una conseguenza dell'angosciante odio per il proprio corpo non accettato per quello che è, e visto spesso come troppo ingombrante e attiratore di sguardi indesiderati, sentimenti spesso presenti nell'anoressia, sia come uno dei mezzi più efficaci per proseguire verso la distruzione del proprio corpo.
La dinamica che sottende questa pratica non è sostanzialmente dissimile da quella che sottende il vomito che si presenta tanto come pratica compensatoria , quanto come un ulteriore momento in cui si infierisce contro sé stessi. Il valore simbolico del rivolgimento contro se stessi, è persino più pregnante di quello del vomito, e la sua maggiore "visibilità" - pur in contrasto con il mito dell'invisibilità - lo rende persino più soddisfacente per la ragazza anoressica accanita contro se stessa. D'altra parte, le zone più "battute" sono in genere braccia e gambe, per la loro minore visibilità all'esterno. Lo scopo delle ferite non è infatti quello di "essere viste" dagli altri; al contrario questo genera un senso di vergogna elevatissimo, perché impone sé stesse all'attenzione dell'altro, il che per una ragazza anoressica rappresenta una ulteriore colpa da espiare. Il senso simbolico delle ferite non è infatti mai rivolto all'esterno, ma sempre e soltanto all'interno. Ferire il proprio corpo rappresenta un modo in più, per mutilarne delle parti, per renderlo ancor più "leggero" e "punirlo" per la sua consistenza fisica. Tuttavia questa cruenta pratica può anche trovare una spiegazione nel costante bisogno di punire sé stessa , a seguito di un pasto o di un gesto qualsiasi che abbia, per qualche verso, scatenato un senso di colpa. Per questa ragione questa pratica è tanto più comune tra coloro che, siano state educate con mezzi rigidi e coercitivi che prevedevano anche l'uso della punizione corporea.
Le cicatrici rappresentano , nel simbolico anoressico, la visibile testimonianza dell'autodisciplina, ed assolvono ad una funzione di rassicurazione circa il proprio essere stata ancora una volta "impeccabile".
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